Efficacia degli interventi per ridurre il trattamento a lungo termine con oppioidi per pazienti cronici non affetti

ObbiettivoRivedere gli interventi per ridurre il trattamento con oppioidi a lungo termine nelle persone con dolore cronico non oncologico, considerando l’efficacia sulla riduzione della dose e sulla sospensione, il dolore, la funzionalità, la qualità della vita, i sintomi di astinenza, l’uso di sostanze e gli eventi avversi.

ProgettoRevisione sistematica e meta-analisi di studi randomizzati controllati e studi non randomizzati sugli interventi.

Origine dei datiMedline, Embase, PsycINFO, CINAHL e Cochrane Library hanno effettuato ricerche dall'inizio fino a luglio 2021. Sono stati cercati anche elenchi di riferimenti e revisioni precedenti e sono stati contattati esperti.

Criteri di ammissibilità per la selezione degli studi Ricerca originale in inglese. Sono stati esclusi i casi clinici e gli studi trasversali.

Estrazione e sintesi dei dati Due autori hanno selezionato in modo indipendente gli studi, estratto i dati e utilizzato gli strumenti Cochrane per il rischio di bias per studi randomizzati e non randomizzati (RoB 2 e ROBINS-I). Gli autori hanno raggruppato gli interventi in cinque categorie (autogestione del dolore, medicina complementare e alternativa, dispositivi e interventi farmacologici e biomedici, trattamento sostitutivo degli oppioidi e metodi di prescrizione), hanno stimato gli effetti aggregati utilizzando modelli meta-analitici a effetti casuali e hanno valutato la certezza delle prove utilizzando GRADE (classificazione delle raccomandazioni, valutazione, sviluppo e valutazione).

Risultati Dei 166 studi che soddisfacevano i criteri di inclusione, 130 (78%) sono stati considerati a rischio critico di bias e sono stati esclusi dalla sintesi delle prove. Dei 36 studi inclusi, pochi avevano bracci di trattamento comparabili e le dimensioni del campione erano generalmente piccole. Di conseguenza, la certezza dell’evidenza era bassa o molto bassa per oltre il 90% (41/44) degli esiti GRADE, compresi tutti gli esiti dei pazienti non oppioidi. Nonostante queste limitazioni, prove di moderata certezza hanno indicato che gli interventi a sostegno dell’adesione dei prescrittori alle linee guida hanno aumentato la probabilità che i pazienti interrompessero il trattamento con oppioidi (odds ratio aggiustato 1,5, intervallo di confidenza al 95% da 1,0 a 2,1) e che questi interventi dei prescrittori, così come il dolore, i programmi di autogestione hanno ridotto la dose di oppioidi più dei controlli (intervento vs controllo, differenza media -6,8 mg (errore standard 1,6) equivalente giornaliero di morfina orale, P <0,001; programma per il dolore vs controllo, -14,31 mg giornalieri equivalenti di morfina orale, confidenza al 95% intervallo da −21,57 a −7,05).

Conclusioni Le prove sulla riduzione del trattamento a lungo termine con oppioidi per il dolore cronico continuano a essere limitate da una metodologia di studio inadeguata. Di particolare preoccupazione è la mancanza di prove relative a possibili danni. Sono urgentemente necessari standard concordati per la progettazione e la rendicontazione degli studi sulla riduzione del trattamento con oppioidi.

Controlla la registrazionePROSPERO CRD42020140943.

La prescrizione eccessiva di oppioidi per pazienti con dolore cronico non oncologico, in cui i danni del trattamento con oppioidi superano i benefici, ha portato alla recente promulgazione di linee guida che raccomandano la riduzione o l’interruzione del trattamento con oppioidi a lungo termine.1234 La pubblicazione di queste linee guida è in linea con l’accelerazione di una preesistente tendenza al ribasso nella prescrizione di oppioidi.567 Tuttavia, cambiare il trattamento nel contesto del dolore cronico non è semplice.8910 Il tapering è la riduzione graduale del trattamento con farmaci oppioidi con l’obiettivo di ridurre o interrompere gli oppioidi limitando al tempo stesso i possibili effetti avversi come come sintomi di astinenza e aumento del dolore. I Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie sconsigliano la prescrizione di più di 90 mg di morfina orale equivalente al giorno nella maggior parte dei casi.1 Tuttavia, i rischi sono presenti anche al di sotto di questa soglia e le prospettive divergono su cosa costituisca una dose sicura.411 Oppiacei la riduzione graduale può essere complicata dall'insorgenza di sintomi di astinenza nonché da un aumento del dolore, della tendenza al suicidio e dell'uso di sostanze, e tali rischi potrebbero aumentare se intrapresa rapidamente o senza il consenso del paziente.121314